ご意見箱 当院では、地域の皆様からの病院に対するご意見・ご要望・苦情等を承っております。 皆様が安心して治療を受けていただくために、どのようなことでも構いませんので、 是非ともご意見をお聞かせください。 いただいたご意見等は真摯に受けとめ、改善に取り組んでまいります。 病院長 フォーム入力Input 送信内容確認Confirm 送信完了Complete 下記のフォームに、お客様の情報とご意見内容を入力し送信してください。 ※は必須項目となりますので、ご入力をお願い致します。 お名前※ 姓: 名: ふりがな 姓: 名: 住所 〒 - 都道府県 -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番 地 電話番号 ― ― メールアドレス※ ご意見内容※ 個人情報保護に関する基本方針について ※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。 当院における個人情報の利用目的については、上記の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、ご意見をいただきますよう、お願いいたします。 個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。 上記の内容に同意する