皆野病院

〒369-1412 埼玉県秩父郡皆野町皆野2031-1

病院情報

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診療情報開示(カルテ開示)のご案内

当院では、医療従事者と患者さまが相互に信頼関係を保ちながら、インフォームドコンセント(説明と同意)に基づいた質の高い医療を実現することを目的として、診療情報の開示を行なっております。

受付窓口・受付時間

  • 1階 総合受付窓口へお声掛けください。
  • 受付時間は、平日9時00分~16時30分です。

土曜、日曜、祝日、年末年始は受け付けておりません。

開示請求の方法

診療情報開示請求申請書(様式1)に必要事項を記入いただき、診察券、身分証明書、ハンコ等、必要書類を持参の上ご来院ください。なお、郵送、電話、FAX、メール等での開示請求は受け付けておりません。

請求時に必要な書類等

診療情報開示請求申請書(様式1)のほか、開示請求者により必要書類が異なりますのでご注意ください。(様式1)及び(様式2)は、下記よりプリントアウトが可能です。

開示請求者 必要書類等
患者本人(満15歳以上) 診察券、身分証明書、ハンコ
成年被後見人の法定代理人 法定代理人の身分証明書、法定代理人のハンコ、代理人を有することがわかる公的な書類
未成年者の法定代理人
(患者が15歳以上の場合、判断能力が欠如していると判断される場合を除き、患者本人の同意が必要)
委任状(様式2)、委任状に押印された印の印鑑登録証明書、患者との親族関係がわかる公的な書類、法定代理人の身分証明書、法定代理人のハンコ
診療契約に関する代理権を付与されている任意後見人
(任意後見契約に関する法律に基づき、後見人になった方)
任意後見人の身分証明書、任意後見人のハンコ、登記事項証明書
患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者 委任状(様式2)、委任状に押印された印の印鑑登録証明書、親族等の身分証明書、親族等のハンコ、患者との親族関係がわかる公的な書類
患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者
(生計を同じくしていた方、内縁などの特別縁故者)
親族等の身分証明書、親族等のハンコ、患者との親族関係・縁故関係がわかる公的な書類
ご遺族
(配偶者、子、父母、兄弟姉妹)
開示請求者の身分証明書、開示請求者のハンコ、患者との親族関係がわかる公的な書類

身分証明書・公的な書類

  • 『身分証明書』は、住所、氏名、生年月日が記載され、顔写真付きの公的機関が証明しているものをご用意ください。(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート(旅券)など。)
  • 顔写真入りの公的な証明書がご用意できない場合は、住所、氏名、生年月日が記載された2種類以上の身分証明書をご用意ください。(健康保険証、年金手帳、身体障害者手帳、住民基本台帳カードなど。)
  • 『患者本人との親族関係・縁故関係がわかる公的な書類』は、戸籍謄本、患者さまとの関係が記載されている住民票、扶養証明書などです。
  • 公的な書類は、開示請求申請日から3か月以内に発行されたものをご提出ください。(戸籍謄本、住民票、印鑑登録証明書、登記事項証明書、除籍謄本など)

開示費用

  • 基本手数料:3,300円
  • 医師との面談:5,500円 /30分ごと
  • 診療録の複写(白黒、片面印刷):22円 /1枚
  • 画像CD-R:2,200円 /1枚
  • 病理プレパラート:880円 /1枚

診療情報の開示制限

次の事項に該当する場合、全部または一部の開示ができないことがあります。

  • 請求者に診療情報の開示を求め得る資格がないとき
  • 開示をご希望の画像フィルムが存在しないとき
  • 患者さんご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
  • 治療目的でない診断に関する診療記録であるとき
  • 診療情報の開示が第三者の権利、利害を害するおそれがあるとき
  • 未成年者の法定代理人による申請であった場合でも、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められたとき

開示請求からお渡しまで

開示請求申請書を受理した日から、概ね15日以内に開示の可否を決定していますが、情報量が多く審議や準備に時間がかかる等、やむを得ない理由により期限を超えてしまうこともございます。ご了承ください。

お問い合わせ先

ご不明な点は、診療情報管理室までご連絡ください。

診療情報管理室
  • 電話 0494-62-6300(内線765)
  • FAX 0494-62-6010(代表)
受付時間
  • 平日 9時00分から16時30分
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