診療情報開示（カルテ開示）のご案内 | 病院情報

当院では、医療従事者と患者様が相互に信頼関係を保ちながら、インフォームドコンセント（説明と同意）に基づいた質の高い医療を実現することを目的として、診療情報の開示を行なっております。

受付窓口・受付時間

1階　総合受付窓口へお声掛けください。
受付時間は、平日9時00分～16時30分です。

土曜、日曜、祝日、年末年始は受け付けておりません。

開示請求の方法

診療情報開示請求申請書（様式1）に必要事項を記入いただき、診察券、身分証明書、ハンコ等、必要書類を持参の上ご来院ください。なお、郵送、電話、FAX、メール等での開示請求は受け付けておりません。

請求時に必要な書類等

診療情報開示請求申請書（様式1）のほか、開示請求者により必要書類が異なりますのでご注意ください。（様式1）及び（様式2）は、下記よりプリントアウトが可能です。

開示請求者	必要書類等
患者本人（満15歳以上）	診察券、身分証明書、ハンコ
成年被後見人の法定代理人	法定代理人の身分証明書、法定代理人のハンコ、代理人を有することがわかる公的な書類
未成年者の法定代理人（患者が15歳以上の場合、判断能力が欠如していると判断される場合を除き、患者本人の同意が必要）	委任状（様式2）、委任状に押印された印の印鑑登録証明書、患者との親族関係がわかる公的な書類、法定代理人の身分証明書、法定代理人のハンコ
診療契約に関する代理権を付与されている任意後見人（任意後見契約に関する法律に基づき、後見人になった方）	任意後見人の身分証明書、任意後見人のハンコ、登記事項証明書
患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者	委任状（様式2）、委任状に押印された印の印鑑登録証明書、親族等の身分証明書、親族等のハンコ、患者との親族関係がわかる公的な書類
患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者（生計を同じくしていた方、内縁などの特別縁故者）	親族等の身分証明書、親族等のハンコ、患者との親族関係・縁故関係がわかる公的な書類
ご遺族（配偶者、子、父母、兄弟姉妹）	開示請求者の身分証明書、開示請求者のハンコ、患者との親族関係がわかる公的な書類

身分証明書・公的な書類

『身分証明書』は、住所、氏名、生年月日が記載され、顔写真付きの公的機関が証明しているものをご用意ください。（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート（旅券）など）
顔写真入りの公的な証明書がご用意できない場合は、住所、氏名、生年月日が記載された2種類以上の身分証明書をご用意ください。（健康保険証、年金手帳、身体障害者手帳、住民基本台帳カードなど）
『患者本人との親族関係・縁故関係がわかる公的な書類』は、戸籍謄本、患者様との関係が記載されている住民票、扶養証明書などです。
公的な書類は、開示請求申請日から3か月以内に発行されたものをご提出ください。（戸籍謄本、住民票、印鑑登録証明書、登記事項証明書、除籍謄本など）

開示費用

基本手数料：3,300円
医師との面談：5,500円 /30分ごと
診療録の複写（白黒、片面印刷）：22円 /1枚
画像CD-R：2,200円 /1枚
病理プレパラート：880円 /1枚

診療情報の開示制限

次の事項に該当する場合、全部または一部の開示ができないことがあります。

請求者に診療情報の開示を求め得る資格がないとき
開示をご希望の画像フィルムが存在しないとき
患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
治療目的でない診断に関する診療記録であるとき
診療情報の開示が第三者の権利、利害を害するおそれがあるとき
未成年者の法定代理人による申請であった場合でも、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められたとき

開示請求からお渡しまで

開示請求申請書を受理した日から、概ね15日以内に開示の可否を決定していますが、情報量が多く審議や準備に時間がかかる等、やむを得ない理由により期限を超えてしまうこともございます。ご了承ください。

お問い合わせ

ご不明な点は、診療情報管理室までご連絡ください。

診療情報管理室

電話：0494-62-6300（代表）

受付時間

平日　9時00分から16時30分